区医疗保障局2023年度工作要点范文

　　20xx年是向着第二个百年奋斗目标进军的关键之年，是党的二十大召开之年，也是深化医疗保障制度改革的奋进之年。全区医疗保障工作的总体要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神和中央、省、市关于医疗保障改革的意见，紧扣党的二十大主题，坚持践行政治建局、法治立局、服务强局，全力构建政策更加开放、城乡更加均衡、服务更加便捷、监管更加严格、保障更加多元的医疗保障体系。

　　一、聚焦基金监管，打造安心工程

　　（一）完善监管手段。以创建全国医保基金监管示范县（区）为抓手，进一步压实基金监管责任，构建更加完善的医保基金监管体系。升级基金大数据智能审核模式，构建医保基金运行全流程、全周期的风险监测预警防控体系。坚持定点医药机构费用审核、年度检查全覆盖，委托第三方继续开展区内定点零售药店视频监控，积极处理举报投诉案件，动态监管保持打击欺诈骗保高压态势。推进异地就医大额票据第三方核查，委托第三方开展长三角异地就医监管核查，加强异地就医监管力量。落实门诊总额预算管理，确保国家新版药品目录和“双通道”药品落地，强化医保支付精准管理。完善定点医药机构绩效评价，开展年度考核，强化评价退出机制。

　　（二）加强专项治理。按照省市部署开展各类专项整治行动，配合做好国家和省飞行检查、市交叉检查，常态化开展“双随机、一公开”检查，组织落实各类自查自纠。委托第三方开展区内定点医疗机构住院DRGs“高套、低套”专项行动，综合运用筛选、分析和现场检查手段，规范高编码、高套分组或低套分组等违规现象。巩固拓展中药饮片专项治理成果，建立“职责共担、结果共享”的联合检查制度，促进中医药传承创新发展。

　　（三）推进社会监管。落实医保信用体系建设“三年行动计划”，完成医保医师信用体系全覆盖，实行守信联合激励和失信联合惩戒，积极推动行业自律。探索社会力量参与医保监管机制，进一步完善医疗保障基金社会监督员机制，强化实地联动和意见建议征集，充分发挥社会监督力量。加强医保法规政策宣传，组织开展主题宣传月。

　　二、聚焦服务质效，打造暖心工程

　　（四）助力共同富裕。一是做到应保尽保。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医保制度和政策体系，实现困难群众xxx%资助参保，户籍人口参保率稳定在xx%以上。畅通新市民参保渠道，落实适应新就业形态的医保参保政策，进一步扩大参保覆盖面。二是强化扶贫扶弱。优化大病保险制度，将符合基本医疗保险基金支付范围的门诊个人负担部分，纳入大病保险基金支付范围。继续完善防范和化解因病致贫返贫长效机制，建立因病致贫群众救助自动响应、特定人群追溯救助、高额医疗费用化解和罕见病用药保障衔接机制，提高救助的精准性、预见性，医疗救助政策落实率达到xxx%。完善高额医疗费用信息收集和推送联动机制，开展“镇医保爱心基金”慰问，会同民政、慈善和社会力量共同做好化解工作。三是服务一老一小。继续深化长期护理保险试点，适时将城乡居民纳入试点范围。适时扩大“医保家付”覆盖项目，将符合规范的上门医疗护理费用纳入医保统筹基金支付范围。落实三胎生育医疗保障，探索降低生育医疗费用，提高生育保障水平。

　　（五）推动医保领域数字化改革。一是平稳建设“智慧医保”。助力打造x省“智慧医保”平台并上线国家医疗保障信息平台，全面落实接口改造、数据迁移、测试验收、政策调整、宣传保障任务。二是持续打造“便捷医保”。拓展民生事项“一件事”联办、政务服务“一网通办”和“跨省通办”，提升“浙里办”使用率。推进长三角医保公共服务便利共享，20xx年全区开通跨省异地联网结算医疗机构超过xx%，异地特殊病种门诊实现直接结算。进一步加大医保电子凭证推广应用力度，重点提高定点医药机构结算率。

　　（六）做实市级统筹。围绕职工医保退休缴费年限调整等敏感点，及时化解统筹推进中的矛盾风险，配合市级开展基金专项审计，落实医保待遇清单外政策清理。优化职工门诊共济保障，提高医保基金使用效率，减轻参保人员特别是慢性病、特殊病患者门诊医疗费用负担。以经办服务示范点建设为抓手，深挖可复制、可推广的经办服务经验，继续健全医保经办服务体系，协助建设并用好医保政策问答知识库。

　　三、聚焦改革攻坚，打造放心工程

　　（七）落实带量采购。落实国家、省、市药品、耗材集中带量采购政策，指导区内定点医药机构按时申报采购数量，严格履行相关品种和数量初审职责。通过工作群及时发布各定点医药机构药品按时结算付款情况，督促各医药机构按时保量完成带量采购指标。

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