63.山东省病毒性肝炎病例个案调查表(2)

(4)首次发现HBsAg阳性时间距目前：① 超过6个月；②未超过6个月；③不清楚 四、流行病学史

1、发病前45天内饮食（水）史（仅调查甲肝、戊肝疑似病例）

（1）吃不洁食物史：有/无/不详；如有，请注明食物名称 ； （2）饮不洁生水史：有/无/不详；如有，请注明饮水地点 ； （3）外出就餐史：有/无/不详；如有，请注明用餐地点 ； 2、发病前家庭内有无病毒性肝炎病例或乙肝表面抗原阳性者？ ①有，为母亲 / 父亲/ 配偶 / 子女/ 兄弟姐妹 / 其他 ② 无

3、同室的同学或同事中有无病毒性肝炎病例病人或乙肝表面抗原阳性者？①有 ② 无 ③不详

4、您经常去理发店修面或刮胡须吗？ ①从未；②偶尔；③经常 5、您经常去洗浴场所或足浴店修脚吗？ ①从未；②偶尔；③经常

调查单位： 调查时间： 年 月 日

调查者： 审核者：

以下部分待实验室检测完成后由省疾控中心填写（未采集血标本的对象不填写）

1.采样日期：年月 □□□□□□□□ 2.送检日期：年月 □□□□□□□□ 3.检测日期：年月 □□□□□□□□ 4.省级实验室检测结果：

4.1HBsAg ①阳性 ②阴性 ③未检 □ 4.2抗-HBcIgM ①阳性 ②阴性 ③未检 □ 4.3抗-HAVIgM ①阳性 ②阴性 ③未检 □ 5.病例最终分类： □ ①急性乙肝疑似病例 ②急性乙肝确诊病例 ③慢性乙肝疑似病例 ④慢性乙肝确诊病例 ⑤乙肝后肝硬化 ⑥既往有乙肝病史或乙肝病毒感染史的肝细胞癌