宜城 居民健康档案表格填写示例

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居民健康档案封面

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居民家庭健康档案

家庭成员基本情况目录

建档条件的暂住人口；

2、关系：指在家庭中与户主的关系；

3、主要健康问题：此处同个人基本信息表里既往史的疾病目录中的主要健康问题。

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城乡居民个人健康档案

档案编号□□□-□□-□□□□□

姓名： 刘昌河

性别： 男

年龄： 65岁

与户主关系： 本人

责任医生： 张 磊

建档日期： 2010 年 07月 01 日

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个人基本信息表

姓名： 刘昌河 编号□□-□□□□□

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填表说明

1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。

8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。

（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。 （3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

（4）输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。

11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选。

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健康体检表

姓名：

编号□□-□□□□□

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皮 巩

肤 膜

1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 1 未触及 2 锁骨上 2是 3 腋窝 4 其他

1 3 1 2 1 3

淋巴结

桶状胸：1 否 肺

呼吸音：1 正常 2 异常 罗 音：1 无 88 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 次/分钟 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐 2 有 二尖瓣 2/6 级吹风样杂音

心 腹

脏 部

心率

1 2 1 1 1 1 1

杂音：1 无

压痛：1 无 2 有 包块：1 无 2 有 肝大：1 无 2 有

查 体 下肢水肿

脾大：1 无 2 有 移动性浊音：1 无 2 有 1无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称

1 2 1 □/□/□/□ □ □ □ □ □

足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 肛门指诊* 乳 腺*

外阴* 妇 科 阴道* 宫颈* 宫体* 附件* 其 他* 1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常 5 其他

1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他 1 未见异常 1 未见异常 1 未见异常 1 未见异常 1 未见异常 2 异常 2 异常 2 异常 2 异常 2 异常

右足底痛、温、触觉减退 ____6.6_____mmol/L 或 ___________________mg/dL 血红蛋白___130__g/L 白细胞__5×10 ____/L 血小板__170×10 ___/L 其他____________________________________ 尿蛋白___-____尿糖____+______尿酮体___-____尿潜血___-____ 其他____________________________________9 9

空腹血糖* 血常规* 尿常规* 辅 助 检 查 肝功能* 请根 据报 告单 填写！ 血 脂* 肾功能*

尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL 大便潜血* 1 阴性 2 阳性 血清谷丙转氨酶 白蛋白 结合胆红素 血清肌酐 血钾浓度 总胆固醇 U/L g/L μmol/L μmol/L mmol/L mmol/L 血尿素氮 血钠浓度 甘油三酯 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 血清谷草转氨酶 总胆红素 U/L μmol/L □

血清低密度脂蛋白胆固醇 血清高密度脂蛋白胆固醇7

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糖化血红蛋白* 乙型肝炎 表面抗原* 眼 底* 心电图* 胸部 X 线片* B 超* 宫颈涂片* 其 他* 1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是 1是

% 1 阴性 2 阳性 1 正常 2 异常 1 正常 2 异常 1 正常 2 异常 1 正常 2 异常 1 正常 2 异常 □ □ □ □ □ □

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