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申请人名称 注册地址 生产地址 经济性质 联 系 人 申请审查剂型 □国有□民营□中外合资□外国独资 联系电话
法定代表人 邮编 邮编 职工总数 电子邮箱
保证书 本申请表中所填报的内容和提供的生产经营场地、生产设备、检验设备、规章制度 等资料均真实、可靠。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的 一切后果。
法定代表人(签字) :
申请人(盖章) :
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