医师执业注册健康体检表下载

医师执业注册健康体检表

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签 名 ：

听 力 耳 疾 鼻及鼻窦 嗅 觉 咽 耳 鼻 喉 喉 左 右

医 师 意 见 ：

签 名 ：

粘 膜 牙及牙龈

医 师 意 见

口 腔

:

舌 签 名 ：

内

医 师 意 见 呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg :

科

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签 名 ：

发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其 他

身 高 外 皮 肤 头、颈 脊 柱 肛 门 科 其 他 胸 片 心电图 肝功能 血常规 尿常规

厘米

体 重 淋巴结 甲状腺 四 肢 生殖器

千克

医师意见：

签名：

辅 助 检 查 结 果 体

医师签名： 医师签名： 检验师签名： 血型 检验师签名： 检验师签名：

结果： (请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果) ①健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病 ④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾

检

说明：一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病

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结 果

4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：

体检医院盖章

医师签名： 体检日期： 年 月 日 填报日期： 年 月 日

执 业 机 构 意 见

执业机构盖章

负责人签名： 填报日期： 年 月 日