非自愿住院申请表Microsoft Word 文档

洞口县中医医院精神科法律规定情形住院申请表 ：

1根据精神卫生法第28条、第30条规定：“疑似精神障碍患者发生伤害自身、危害他人安全的行为，或者有伤害自身、危害他人安全的危险的，其近亲属、所在单位、当地公安机关应当立即采取措施予以制止，并将其送往医疗机构进行精神障碍诊断（第28条）。”“精神障碍的住院治疗实行自愿原则。诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗： （一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的； （二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。（第30条）” 2 做伪证：证明人故意作虚假证明或陈述、鉴定、记录、翻译，意图陷害/不利他人或者隐匿重要证据的行为。公民或社会组织须对自己做伪证承担相应的法律责任，因此请您在签名之前慎重考虑：该患者是否确定有伤害自身或有危害他人安全的行为？您是否亲眼所见？ （注：本表随住院病历存档。）