序号 1
姓名
身份证号
性别
出生日期
民族
说明:此表由直接实施项目的机构负责填写,
注:填写此表前需要点击基础表上方的“新增”按钮,对录入到表中人员姓名和身份证号进行验证,保存验证结果后才可 带*的指标是残疾人“验证结果”为“人口库完成匹配”时,从“残疾人人口基础数据库”中自动提取的数据,为办理二 指标解释: 1、姓名:此项必填,不能为空。 2、性别:此项必填,不能为空。 3、身份证号:此项必填,不能为空。 4、出生日期:此项必填,不能为空。
5、家庭住址:指接受免费配发辅助器具的居住地址。此项必填,不能为空。不能填写临时住址,应填写常住地或户口所在 6、户口类别:可选择1、农业户口2、非农业户口,两个选项中的一个。
7、家庭经济状况:此项必填,不能为空。根据实际情况,可选择1、家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线2、农
8、项目情况:此项必填,不能为空。根据实际情况,可选择1、国家彩金项目2、省级项目3、其他项目,三个选项中的一项 9、产品名称:此项必填,不能为空。 10、配发数量:此项必填,不能为空。
11、配发时间:指该受助人配用辅助器具的具体时间。此项必填,不能为空,详细到日。如果不清楚准确的配用时间,以填
户口类别
家庭住址
联系电话
验证,保存验证结果后才可录入其他指标。 动提取的数据,为办理二代残疾人证时的状态,此处不需手工录入。
应填写常住地或户口所在地,要具体到村(居)委会。
居民最低生活保障线2、农村领取社会救济金3、家庭经济困难,三个选项中的一个,如果不符合这三个选项,可选择4、以上三个都不符合
他项目,三个选项中的一项。
清楚准确的配用时间,以填表时间为准。
家庭经济状况
项目情况 产品名称
免费发放(基本型)辅助器具记录 数量
符合这三个选项,可选择4、以上三个都不符合。
国家彩票公益金项目配发辅助器具记录 重度残疾人适配辅助器具记录 备注 产品名称 数量 配发时间 备注 配发时间
费发放(基本型)辅助器具记录
就学、就业适配辅助器具记录 产品名称 数量 配发时间 备注
* 验证结果
* 残疾类别
* 残疾等级
