福建省乡村医生执业再注册申请审核表

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个人工作经历 时间 单位 证明人

再注册的理由 注销注册的 原因、时间 个人业务总结 身体和 健康状况 拟再执业机构 名称及登记号 拟再执业机构 地址及邮政编 码 再执业机构地址：

福建省乡村医生执业再注册申请审核表

申请人签字：

考核年度 等级 培训时间 (天)

年度

年度

年度

年 月 日 至 年 月 日 ( 天)

年 月 日 至 年 月 日 ( 天)

年 月

日

至 年 月 日 ( 天)

考核和培训的 结果 名称、结果 意见：

考核和培训组织机构： 负责人签字： 拟再执业 机构意见 负责人签字： 拟再执业机构 所在地乡镇 卫生院意见 负责人签字： 年

(公章) 月 日

(公章) 年 月 日

(公章) 年 月 日

福建省乡村医生执业再注册申请审核表

填表说明：

1、本表供乡村医生执业再注册使用。

2、一律用纲笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。 3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4、“相片”一律用按期2寸免冠正面半身照。

5、乡村医生再注册的执业证书编码，要与原执业证书编码一致。