居民家庭基本情况调查问卷设计

调查问卷

居民家庭基本状况调查问卷

A.基本工作生活情况 A1 您住在 区 街道 小区

A2 您的性别是？

□男 □女

A3 您出生的时间是？

年 月 日

A4 您的民族是？

A5 您的婚姻状况是：

□已婚

□丧偶

□离婚

□分局

□从未结过婚

A6 您的最高受教育程度是？

□无学历

□小学毕业

□初中毕业

□高中毕业（包括通过一般教育考试的同等学力者、大学肄业者）

□专科毕业

□本科毕业

□硕士毕业

调查问卷

□博士毕业

A7 您配偶的最高受教育程度是？

□无学历

□小学毕业

□初中毕业

□高中毕业（包括通过一般教育考试的同等学力者、大学肄业者）

□专科毕业

□本科毕业

□硕士毕业

□博士毕业

A8 您的职业是：

A9 您配偶的职业是：

A10 您一年的收入（税后）大概有多少？

A11 您家一年的纯收入为多少？

A12 您与谁一起居住？（可多选）

□父母 □岳父岳母/公婆 □儿子/儿媳

□女儿/女婿 □未婚子女 □孙子/外孙

A13 您有几个孩子？ 个

B 家庭成员间的关系

B1 您和配偶的关系？

□很差 □较差 □一般 □较好 □非常好

B2 您觉得自己的婚姻幸福吗？

□不幸福 □一般 □比较幸福 □很幸福 □说不上来 B3 您家里经常发生下列情况吗？

□虐待老人 □打骂孩子 □夫妻生气冷战

□夫妻动手打架 □家庭成员之间争吵

□家庭和睦幸福，几乎没有上述情况发生

B4 您教育子女的方式为：

□不听话就打骂 □逼迫孩子做他们不喜欢做的事情

□在学习上不强求 □与孩子平等交流，充分尊重孩子

调查问卷

□平时太忙，没时间教育孩子 □其他

B5 您认为赡养老人最大的困难是（可多选）：

□收入低，经济压力大 □忙于工作和孩子，没时间照顾

□医疗费用高，难以承担 □缺少亲情

□思想上有代沟，难以交流 □其他（请注明）

B6 您家多数情况是在家做饭吃，还是出去吃？

□在家自己做 □出去吃

C.生育与住房

C1 您有几个孩子？

C2 分别有几个男孩，几个女孩？

男孩 女孩

C3 您们家谁对孩子的性别比较在意？（可多选）

□孩子的爷爷奶奶/外公外婆 □自己/配偶

□没人在意，是男是女都很好

C4 如果没有计划生育的限制，您会要两个及两个孩子以上吗？

□不会 □会

C5 若您的孩子外出上学或者工作，您会感觉孤单吗？

□不会 □有时会 □总是感觉孤单

C6 您家的净住房面积（不算公摊面积）大约为多少？

平方米

C7 您认为您家住房目前住着舒适吗？

□不舒适，特别想换个住房 □还好

□非常舒适，很满意目前的状况

D 养老与医疗

D1.您现在是否有医疗保险？

□没有 □有，农村医疗保险 □有，城镇医疗保险

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□有，其他商业医疗保险

D2 您觉得自己目前的身体健康如何？

□较差，完全需要别人照顾 □一般，有些事情需要别人照顾 □较好，一般不需要别人照顾 □很好，可以照顾家人

D3 您所在的社区是否为老人提供下列义工服务？

□做饭 □洗衣物 □打扫卫生 □护理 □洗澡

□配送看病 □购物 □聊天、谈心 □读书读报

□其他（请注明） □目前没有任何义工服务 D4 您对当前所在社区为老年人提供的养老服务项目满意吗？

□不满意 □说不清楚 □满意

D5 您会通过哪些途径了解一些健康知识？（多选）

□书籍 □上网查询 □咨询医生 □医院宣传资料

D6 当您选择医院就诊时，您最关心的是？（多选）

□良好的就医环境 □高素质的员工队伍

□精湛的医疗技术水平 □便捷的医疗服务方式

□便宜的医疗服务价格 □其他（请注明）

E 社区建设

E1您所在的小区有哪些公共设施（可多选）

□健身器材 □医院 □老年人活动中心

□养老院 □其他（请注明）_____________

E2您所在的社区是否建有针对残疾人的方便通道？

□没有 □有

E3 您对小区现有的停车位满意吗？

□不满意 □一般 □满意

E4 您对小区的健身设施满意吗？

□不满意 □一般 □满意

E5 您的家庭开支主要用于哪几方面？（选前三项）

□医疗 □教育 □养老 □买房 □买车

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□休闲旅游 □文化娱乐 □储存 □投资

□其他（请注明）

E6 您的家庭最需要哪些帮助？（可多选）

□婚姻家庭关系指导 □子女教育咨询 □相关心理咨询 □法律援助 □社区承办老人照管 □帮助解决就业

□社区医疗服务 □社区健身服务 □社区文体活动的开展

F 小区居民之间的情感交流建设

F1 您熟悉自己的邻居吗？

□不熟悉 □一般 □非常熟悉

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