建筑工程工程量现场签证表(3)

工程名称： 标段： 编号：施工部位： 日期： 致：(发包人全称) 根据 (指令人姓名) 年 月 日的口头指令或你方 (或监理人) 年 月 日的书面通知,我方要求完成此项工作应支付款金额为(大写) 元;请予核准。附;1.签证事由及原因; 2.附图及计算式

工程名称： 标段： 编号：

注:1.在选择栏中的”∨”

2.本表一式四份,由承包人在收到发包人(监理人)的口头或书面通知后填写,发包人\监理人、造价