防水卷材检验委托单(空白表)

柳州市中衡工程检测咨询有限责任公司

防水卷材检验委托单编号：LZZH 送 委 工 工 样 托 程 程 JSWT 001 G01-2009 年 月 日 样品编号

日 期 单 位 名 称 部 位

屋面

样

品

弹性体改性沥青防水卷材(SBS)□ 塑性改性沥青防水卷材(APP)□ 名 称 沥青复合胎柔性防水卷材□ 高分子防水卷材□ 其它： 商标 凯源

标 号 或 型 号 生 试 样 检 产 样 品 验 厂 家 数 量 状 态 □无异常 代表数量 □异常 □ 其它：

样品处理 □不退样 □退样 接样人

性 质 □普通送检 □见证送检 □监督抽检 □委托抽检 □拉力 □撕裂强度 □不透水性 □耐热度 □柔度

检验项目 □延伸率 其它： 取样人 见证人 见 证 单 位 取样证号 见证证号 联系电话 联系电话 柳州市华宇工程监理公司 □样品符合检验要求 □样品不符合检验要求 需要说明：

评 审 意 见

样品移交(试验员签名) 发 报 告 人 ( 签 名 ) 报 告 编 号

联

系

电

话

取报告人(签名) 领 取 日 期

备注

柳州市中衡工程检测咨询有限责任公司

编号：LZZH JSWT 001 G01-2009