护理文件质控标准

护理质控标准

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护理文件书写质控标准

检查者签名： 检查日期： 年 月 日

注：满分100分，90分为合格

项目 分值

考核内容 评分标准

科室： 得分：

基本 要求

10分

1、书写符合《安徽省病历书写规范》相关要求

2、书写应当客观、真实、准确、及时、完整，字迹清晰，严禁刮、粘、涂等，书写中出现错字，应用双横线划在错字上，再将正确的写上

3、上级护理人员有审查修改下级护理人员病历书写的责任，修改时，应注明修改日期、修改人员签名，并

保持原记录清楚可辨 一项不符合要求扣1分

体温 单

20分

1、按时、准确填写

2、每页第一日格式为：年.月.日，后记有日，遇有新月份、年份应有月日、年月日

3、图表绘制清洁、整齐、无涂改，连线及各种表述方法正确，连线清晰，粗细适中

4、病人住院期间各项活动如转科.手术.分娩等均在体温单40℃-42℃之间纵向相应时间内注明

一项不符合要求扣1分

医嘱 单

10分 1、执行长期医嘱或临时医嘱正确，及时签署执行日期、时间和姓名，字迹清楚 2、执行转科、搬床医嘱及时更改，新的科室和床号用（ ）表示

3、医嘱校对及时

一项不符合要求扣1分

一般 护理

30分 1、根据医嘱和病情及时记录病情变化、护理过程

2、记录内容客观，频次符合要求

3、在入院评估和护理记录中，体现辨证施护，健康宣教内容要具体全面，使用中医术语

4、使用24小时制记录，当每页第一行、跨日第一次记录及统计24小时出入量蓝线中的首次记录时，应有日

期与时间记录，跨年第一次记录时应增加年份

一项不符合要求扣2分

危重 护理 20分 1、根据医嘱和病情对危重患者住院期间病情变化、护理措施和效果等进行客观记录 2、观察次数、记录次数按医嘱、病情而定

一项不符合要求扣2分 手术 护理

10分

1、巡回、洗手护士对手术患者术中护理情况有记录

2、手术器械、敷料有清点制度，并认真记录

一项不符合要求扣2分