职能部门监管、督查、分析、整改项目汇总

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职能部门定期监督检查、总结分析 督查内容1.4.1.1主管职能部门负责应急管理工作(办公室总负责，医务科、保卫科、后勤中心、药剂科负责相关工作) 6.8.5.1职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效 6.8.7.2职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录 6.8.7.3职能部门对危险品监管情况进行整改的措施并得到落实 2.4.2.2职能部门对办理入院、出院、转院手续便捷，可分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务进行督导、检查、总结、反馈， 有改进措施(管理科) 2.5.1.1职能部门对基本医疗保障管理工作工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施(管理科) 2.5.2.1职能部门对基本医疗保障服务收费标准工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施(管理科) 2.5.3.1职能部门对维护参保人员的权益，提供基本医疗保障相关信息工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施(管理科) 1.4.4.2主管职能部门停电及应急处理的督导检查和持续改进资料(后勤中心) 1.4.5.1主管职能部门对应急物资和设备的储备监管记录(后勤中心) 2.8.1.1职能部门对为患者提供就诊接待、引导、咨询服务、便民设施、无障碍的救护车通道、医院工作人员佩戴标识规范工作进行督 导、检查、总结、反馈，有改进措施(后勤中心负责) 2.8.4.1职能部门对私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施工作进行督导、检查、总结、反馈，有改 进措施(后勤中心) 2.4.5.1职能部门对出院患者健康教育相关制度并落实工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施(护理部) 37.3.1.2.1职能部门对标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确 认的制度、方法和核对程序工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施(护理部) 38.3.1.3.1职能部门对患者转科交接时执行身份识别制度和流程执行工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施(护理部) 39.3.1.4.1职能部门对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定执行情况工作进行督导、检查、总结、反馈， 有改进措施(护理部) 3.5.2.1职能部门对处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认工作进行督导、检查、总结、反 馈，有改进措施(护理部) 3.8.1.1职能部门对压疮风险评估与报告制度、工作流程有督促、检查、总结、反馈，有改进措施(护理部) 3.8.2.1职能部门对预防压疮的护理规范

及措施有督促、检查、总结、反馈，有改进措施(护理部) 4.2.1.2职能部门对重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等)的管理标准与措施履行监 管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施(护理部、院感科) 4.18.5.3职能部门按照输血前和输血期间的血液管理制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 4.18.5.4职能部门按照控制输血感染的制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效 5.1.1-5.5.3护理管理与质量持续改进中职能部门监管 2.1.2.1职能部门负责统一预约诊疗管理和协调工作(门诊部) 2.1.3.1职能部门对晚间门诊和节假日门诊的执行情况，进行定期分析评价，有持续改进措施成效评价的记录(门诊部) 2.3.1.2职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求(门诊部) 2.3.1.4职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实(门诊部) 2.3.2.2职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理(门诊部) 2.3.2.2职能部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落 实(门诊部负责、医务科协助)

负责部门办公室 保卫科 保卫科 保卫科 管理科 管理科 管理科 管理科 后勤中心 后勤中心 后勤中心 后勤中心 护理部 护理部 护理部 护理部 护理部 护理部 护理部 护理部 护理部 护理部 护理部 门诊部 门诊部 门诊部 门诊部 门诊部 门诊部

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2.3.3.1职能部门对急诊检诊、分诊制度存在问题提出的改进措施，得到落实(门诊部负责) 2.3.3.2职能部门对执行急诊留观制度中存在问题，提出的改进措施(门诊部) 2.3.4.1主管职能部门与医院功能任务相适应的急诊服务流程履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施(门诊部负责、医务科协 助) 2.3.4.2职能部门知晓与履行监管责任，对急诊服务体系中相关部门存在问题与缺陷有改进措施(门诊部) 2.3.4.3职能部门对急诊抢救和会诊的相关制度履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施(门诊部) 2.3.5.1、2.3.5.2职能部门对仪器设备及药品配置和急诊人员设备操作与技能考核履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施(门 诊部) 2.4.2.1职能部门对急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施(门诊部) 4.23.2.2职能部门要对对门、急诊患者病历质量整改措施进行追踪与成效评价 4.15

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