患者病情评估制度

疏附县人民医院患者病情评估制度

（附：住院患者风险评估表）

一、通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求,为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。

二、患者病情评估的重点范围包括：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估,包括手术后评估、出院前评估等。

三、患者病情评估工作应由具有主治医师以上技术职称人员完成。

四、普通患者病情综合评估应在24小时内完成,急诊患者在1小时内完成,ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外。

五、各科室根据具体情况制定3-5种疾病或项目的评估操作规范与程序,包括有详细的评估内容与标准、评估时限等。

六、评估结果应在病程记录中明确记录,有条件的科室可以制定专门的评估表格记录。七、各科室制定的评估操作规范与程序报医务科审核备案

八、医务科将定期检查督导,并作为一项重要的科室医疗质量评价指标.

患者病情评估操作规范与程序

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度。

明确规定对患者进行评估工作由注明的执业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。

医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。

患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。

医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监督患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。

医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、急危重患者的病情评估、、危重病人营养评估、住院评人再评估、手术后评估、出院前评估。医师对闷着呢病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。

病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、疾患、营养状况等作出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。

对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。

病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。麻醉手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。

手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。

临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。

患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。附：住院病人风险评估表科室：床号：住院号：一般资料

姓名性别年龄职业民族初步诊断入院时间入院方式：□步行□椅平□背入

病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师联络人电话与患者关系

态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾病情简介：

过敏药物或食物：□无□有手术外伤史：□无□有个人特殊嗜好：□无□有

家族遗传及传染病史□无□有：大小便：□正常□异常

意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫体格检查：TPRBP体重阳性体征：□无□有

重要的辅助检查：□无□有特殊的的阴性体征：□无□有风险因素评估

心脑血管：□无□有呼吸系统：□无□有消化系统；□无□有神经系统：□无□有其他：□无□有不良后果及预后：

□其它

□其它

患者及家属注意事项：诊疗计划：

评估等级：□一般□病重□病危护理等级：□特级护理□一级护理收集资料时间：评估医师签名;

处置结果：□收治□转院□二级护理□三级护理

提供资料者签名：

科主任签名：

主治医师签名：

住院病人再评估表科室床号姓名病情变化时评估

性别年龄□是

住院号原因：

由普通病例转变成危重病例：□否患者目前情况;意识状态;□清楚 …… 此处隐藏：610字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……