医师变更执业注册申请审核表范本(2)

填表时间：2009年4月1 日

中华人民共和国卫生部制

-1-

填表说明

1、本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业注册使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“像片”一律用近期二寸免冠正面半身照。