骨科门诊手术风险知情同意书

简要介绍资料的主要内容,以获得更多的关注

骨科门诊手术风险知情同意书

患者姓名： 性别： 年龄：

一、病情、诊断

本人因 等不适症状到该医院门诊就诊。门诊医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面的检查，并做了必要的辅助检查，门诊医师告诉我，目前对我的病症初步考虑如下：

二、门诊手术的并发症

为了治疗疾病，医师已经将目前较常见、较好的治疗方法向我作了介绍，并建议我住院治疗，结合我的具体情况，经考虑我选择门诊手术治疗，在我明确表示接受该治疗方案之前，医师已经将手术的方式和手术中、手术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师告知的内容已经清楚并理解，可能发生的意外情况及并发症包括但不限于：

1）麻醉意外和其他预料不到的意外。 2）局麻药过敏，药物毒性反应。

3）伤口感染：局部发生红、肿、热、痛，或全身感染等。 4）神经血管损伤。 5）出血多需输血。

6）内固定物不能完全取除。 7）脓肿不能完全切除。 8）伤口不能闭合

9）皮瓣坏死，伤口不愈合。

10） 肌腱断裂吻合术后肌腱粘连或再次断裂，需再次手术。 11） 异物不能完全取出。

12） 因病灶或患者健康原因，终止手术。

13） 术后患肢制动可能引起关节僵直、骨质疏松、肌肉萎缩、关节挛缩

以及褥疮、压迫性溃疡。

14） 术后发生骨筋膜室综合征。 15） 术后关节不稳。

16） 除上情况外，本例手术尚有可能发生的其他并发症或需要提请患者

及家属特别注意的其他事项，如： 。 医师已向我详细交待和解释的治疗风险包括以上打钩项目。这些并发症发生后可以导致本人身体器官严重功能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。

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三、手术中紧急情况处置授权

本人明白除了医师告知的情况以外，在手术操作过程中可能会发生其他危险，并且在该过程中可能会发生预料不到的情况。在此，我授权医师，在遇到病情变化时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，本人□同意，□不同意 授权医师可以即时处置。

四、免责同意

上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。由该治疗引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。

最后本人明确表示 □同意，□不同意 做此治疗。

患者签名：

患者家属签名： 与患者关系：

年 月 日

告知医师签名：

年 月 日

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