建筑施工场所排污申报登记表
申报单位（盖章）： 填表时间：
编号：
主要机械和设备情况 施工阶段名称 名称(型号) 数量 昼 夜 场界噪声值 dB(A) 施工起止时间
施 工
土石方
打 阶 段 情 况 结
桩
构 1
装
修 污水经沉淀处理后排放 排放去向： □天然气或液化石油气 □是 □电 □煤 □否 □柴
施工场地污水处理情况 施工场地能源施工情况 环境检察部门审批意见
审核人：
负责人：
所在区环保部门章：
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