普外科电子病历模板(7)

姓名: 孙ＸＸ 2010-01-09 10:43:28

科室: 外二区

床号: 1

住院号:

00000000000

患者今早突然出现房颤心律，无心慌、胸闷，无呼吸困难等不适。请心内科急会诊，会诊诊断：1、心律失常：阵发性房颤（快心室率）2、高血压病2级（很高危组）。建议行动态心电图及心脏彩超等检查，可给予复 律，24小时后仍未复律可给予低分子肝素抗凝治疗。考虑患者术后一天，动态心电图及心脏彩超等检查，暂时给予可达龙复律，继观。

医师签名： 手签： 床号:

1

住院号:

0000040990

姓名: 孙树球 2010-01-10 08:43:51

科室: 普外科

术后第二天，患者一般情况可，昨日灌肠后解出少量黄色粪水，无恶心，呕吐，未排气，咳嗽少，咳出少量白色粘痰。胃管引流出草绿色液体45ml.查体：T:36.8℃，心率108～130次/分，心律绝对不齐，双肺呼吸音清， 未闻及啰音，腹部膨隆，无压痛，反跳痛，肠鸣音活跃，双下肢不肿。今日行排便灌肠，可达龙复律，余治疗不变。

医师签名： 手签：

床号: １

姓名:

XXX

住院号:

00000000000

孙ＸＸ 科室: 外二区

2010-01-11 08:49:31

ＸＸＸ主治医师查房记录

术后第三天，患者一般情况可，已排气、排便，无恶心，呕吐，未排气，咳嗽少，咳出少量白色粘痰。胃管引流出草绿色液体3ml.查体：T:37℃，切口少许淡红色渗液，无硬结，无红肿、疼痛，心律绝对不齐，双肺呼 吸音清，未闻及啰音，腹部膨隆，无压痛，反跳痛，肠鸣音活跃，双下肢不肿。樊竞生主治医师查房意见：今日给予新斯的明肌注后排便灌肠，可达龙复律，余治疗不变。

医师签名： 手签：

科室:

外二区

XXX

住院号:

00000000000

姓名: 孙ＸＸ 2010-01-14 08:50:30

床号: １

术后第六天，患者一般情况可，已排气、排便，胃管前日已拔除，房颤已复律，进半流质饮食，无恶心，呕 吐，咳嗽少，咳出少量白色粘痰。查体：切口无红肿、渗液，心律绝对不齐，双肺呼吸音清，未闻及啰音，腹部 膨隆，无压痛，反跳痛，肠鸣音活跃，双下肢不肿。嘱患者少量多餐，适当下床活动，避免剧烈咳嗽，保护切口。

医师签名： 手签：

XXX