医疗器械广告审查表

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医疗器械产品名称： 医疗器械商品名称： 广告类别：视

声

文

申 请 人 代 办 人 （盖章） 审查机关 

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填 表 说 明

1、本表请通过电子版填写并打印。打印不清晰，填写项目不全的，不予受理；

2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。

3、本表一式五份，存档一份。

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申 请 人

法 定 代表人

地

址

邮政编码 E - mail

电 传

话 真

代 办 人

法 定 代表人

地

址

邮政编码 E – mail 具体经办人 医疗器械 产品名称 医疗器械 商品名称 注册证号 广告类别(视、声、文)

电 传

话 真

经 办 人 联系电话

广告时长(视、声)

秒

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序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 . . . . . . . . . . . . .

证明文件目录(证明文件附后) 国产医疗器械生产企业许可证 国产医疗器械生产企业营业执照(含副本) 医疗器械注册证(含登记表) 医疗器械产品使用说明书批件 医疗器械产品使用说明书 医疗器械经营企业许可证 医疗器械经营企业营业执照(含副本) 广告代办人营业执照(含副本) 医疗器械生产企业委托书(非生产企业提出申请时) 医疗器械产品标准 商标证明文件 专利证明文件 法律法规规定的其它能够确认医疗器械广告内容真实性的证明 文件 (1) (2) (3) (4) (5) (6)

备注： 1、请在提交的证明文件前的方框中打“√” ; 2、在第 13 项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称； 如所留项不够填写的，可以自行附页； 3、非生产企业需要提供委托书原件；其它证明文件为加盖证件持有人公章 的复印件。

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广告发布内容(样稿粘贴，样片、样带或者其他介质另附)

审查意见：

审查机关签章：

日期： 广告批准文号 有效期至 医械广审( )第 年 月 日 号