流程图-柏拉图-鱼骨图

QCC

开始

门诊挂号

医生看诊

划价

是

检验，检查？

检验，检查

开具处方

划价

医生修改处方

不合格

电子审方

合

格

调配处方 复核

核对，发药

病人领药 离院

结束

合格

否

QCC

西药房8月份配药发药差错柏拉图100% 120 100 90% 80% 70%

差错次数

80 60 40 20 0

50% 40% 30% 20% 10% 0%

错

错

错

错

量

名

格

起

型

数

药

规

一

个

西药房8月份配药发药差错柏拉图100% 120 100 88.40% 82.60% 91.30% 92.02% 90% 80% 70% 55.07%

差错次数

80 60 40 20 0

50% 40% 38 30% 20% 8 0% 4 11 1 10% 0%

错

错

错

错

量

名

格

起

型

数

药

规

一

个

几

人

差错类型

放

到

剂

其

他

累计影响

76

几

人

差错类型

放

到

剂

其

他

60%

累计影响

60%

QCC

人员工作强度大时间长

方法对药物不熟悉

不同人的药品放一块

情绪不佳

经验发药 看错、漏看标签或处方过期

精神状态不佳凭感觉

业务水平不够 流程不熟药品加错位置

贴错标签 闲谈

心不在焉

散装药不规范化储放

贴药品用法标签不规范化

环境喧哗对本职工作不重视 漏发、漏拿 病人干扰

取药窗口缺少秩序

工作时接电话

配药发药差错原因分析多张处方漏盖章 同药异人

未收收费盖章

换包装

特殊药品交代处方标签不一致 麻醉精神高危及冷藏药品 色带打印多次

用法用量不当

数量计算错误 位置相邻

打印机故障 配伍禁忌无检查药品性状

医生操作失误诊断不明或与用药不符

电脑故障标签不清

处方模糊不清

一品双规

其它

包装相似针片外形相似 剂型

机器 药品