住院病历质量评价标准

住院病历质量评价标准

（试 行）

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说 明

一、本评价标准仅用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对环节和终末病历质量评价(对单份病历质量进行评价时使用一至十一部分评价标准，第十二部分“病案管理质量”只作为医院整体病历质量评分时的扣分项)。

二、对环节病历质量进行评价时，按评价标准查找病历中存在的缺陷，但不评定病历等级。可先确定统一的病历抽取时间点再进行评价，例如：抽查手术患者手术后三天、非手术患者入院后五天的病历。

三、对终末病历质量进行评价时：

（一）总分为800分，单项否决项目（评分表上“*”号注明）直接评为乙级病历或丙级病历，乙级病历每项减80分，丙级病历每项扣240分，扣完为止。

（二）其他项目按照评分标准进行评分。

（三）对每一项目扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。如病案首页部分，标准分值为80分，在病案首页部分内的扣分累计最高可达80分。

（四） 对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的可加24～40分。 （五）病历等级根据所得分数划分确定:

≥720分为甲级病历；＜720分、≥560分为乙级病历；＜560分为丙级病历。

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住院病历质量检查评分标准

（共计800分）

一、病案首页

二、入院记录

1

2

三、病程记录

3

4

5

四、出院（死亡）记录

五、辅助检查

6

六、知情同意书

7

七、医嘱单

八、护理文书

8

九、书写基本要求

9

十、合理用药

10

十一、合理检查

十二、病案管理（注：本部分只作为医院整体病历质量评分时的扣分项）

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