上海长征医院卫生技术人员进修申请表1

卫 生 技 术 人 员 进 修

申 请 表

进 修 科 室_________________________________ 姓 名_________________________________ 选 送 单 位_________________________________

年 月 日

上

海

长

征

医

院

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姓

名

性 别

出生年、月、日

最高学历

政治面貌

现从事专业

职

称

从事本专业年限

工作时间

申请进修专业 取得医师执 业证书时间 医师执业 证书编号 执业范围

进修期限 医师资格 证书编号 执业类别

现在工作单位及地址

邮

编 起 止

手机号 年 月

固 定 电 话 学 校 名 称

主 要 学 历

起

止

年

月

工

作 单 位 名 称

职务

主 要 经 历

上

海

长

征

医

院

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本 人 政 治 表 现

本 人 专 业 水 平 与 进 修 目 的 或 要 求

申 请 者 签 名___________________

选 送 单 位 意 见部门：_______________________ 日期：_________年____月____日 (单位盖章) 负责人签字(必需) :________________

为保证进修生质量，根据本院要求，此表必须由派送单位人事部门签署意见后

填 表 说 明

加盖单位公章寄出。并附：申请人毕业(学历)证书，以及医师(护士执照)资格 证书、医师(护士)执业证书等的复印件。证书不全者将无法办理进修登记。本表 有效期两年。 收信地址：上海长征医院医教部教务科 收信人： 潘碧波 邮编：200003 电话：021-81885042