急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)

万方数据

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出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高影，即弥漫性肺浸润影；（５）无心功能不全证据。

目前ＡＩ∥ＡＲＤＳ的诊断仍沿用１９９４年欧美联席会议上提出的诊断标准：（１）急性起病；（２）氧合指数［ＰａＯ：／吸氧浓

度（Ｆｉ０２）］≤２００

ｍｍ

Ｈｇ（１

ｍｍ

Ｈｇ＝０．１３３ｋＰａ）［无论呼气

末正压（ＰＥＥＰ）的水平］；（３）正位ｘ线胸片显示双肺均有斑片状阴影；（４）肺动脉嵌顿压≤１８ｍｍ

Ｈｇ，或无左心房压力

增高的临床证据。如Ｐａ０：／ＦｉＯ：≤３００

ｍｍ

Ｈｇ且满足上述其

他标准，则诊断为Ａｕ。

四、ＡＩ∥ＡＲＤＳ的治疗（一）原发病治疗

全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等是导致Ａｕ／ＡＲＤｓ的常见病因。严重感染患者有２５％～５０％发生ＡＩ』／ＡＲＤｓ，且在感染、创伤等导致的多器官功能障碍（ＭＯＤｓ）中，肺往往也是最早发生衰竭的器官。目前认为，感染、创伤后的全身炎症反应是导致ＡＲＤｓ的根本原因。控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗ＡＬＬ／ＡＲＤｓ的必要措施。

推荐意见１：积极控制原发病是遏制ＡＬＬ／ＡＲＤＳ发展的必要措施（推荐级别为Ｅ级）

（二）呼吸支持治疗

１．氧疗：Ａ山ＡＲＤｓ患者吸氧治疗的目的是改善低氧血症，使Ｐａ０：达到６０～８０咖Ｈｇ。可根据低氧血症改善的程

度和治疗反应调整氧疗方式，首先使用鼻导管，当需要较高的吸氧浓度时，可采用可调节吸氧浓度的文丘里面罩或带贮氧袋的非重吸式氧气面罩。ＡＲＤｓ患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦确诊，常规氧疗常难以奏效，机械通气仍是最主要的呼吸支持手段。

推荐意见２：氧疗是纠正ＡＬＬ／ＡＲＤｓ患者低氧血症的基本手段（推荐级别为Ｅ级）

２．无创机械通气（ＭＶ）：ＮＩＶ可避免气管插管和气管切开引起的并发症，近年来得到了广泛的推广应用。尽管随机对照试验（ＲｃＴ）证实，ＮＩＶ治疗慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿导致的急性呼吸衰竭的疗效肯定，但ＮＩＶ在急性低氧性呼吸衰竭中的应用却存在很多争议。迄今为止，尚无足

够的资料显示，ＮＩＶ可以作为ＡＷＡＲＤｓ导致的急性低氧性

呼吸衰竭的常规治疗方法。

不同研究中ＮＩＶ对急性低氧性呼吸衰竭的疗效差异较大，可能与导致低氧性呼吸衰竭的病因不同有关。２００４年的一项Ｍｅｔａ分析显示，在不包括慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿的急性低氧性呼吸衰竭患者中，与标准氧疗相比，ＮＩＶ可明显降低气管插管率，并有缩短Ｉｃｕ住院时间、降低住院病死率的趋势。但分层分析显示，ＮＩＶ对ＡＬＬ／ＡＲＤｓ的

疗效并不明确。最近ＮＩＶ治疗５４例Ａ叫ＡＲＤｓ患者的临床

研究显示，７０％患者应用ＮＩＶ治疗无效。逐步回归分析显示，休克、严重低氧血症和代谢性酸中毒是预测ＡＲＤｓ患者ＮＩＶ治疗失败的指标。一项ＲｃＴ研究显示，与标准氧疗比

万方数据

较，ＮＩＶ虽然在应用第一小时明显改善ＡＬＩ／ＡＲＤｓ患者的氧合，但不能降低气管插管率，也不改善患者的预后。可见，

Ａ叫ＡＲＤｓ患者应慎用ＮＩＶ。

当ＡＲＤｓ患者神志清楚、血流动力学稳定，并能得到严

密监测和随时可行气管插管时，可尝试ＮＩＶ治疗。Ｓｅ咖ｓｋｙ

等建议，在治疗全身性感染引起的ＡＬＬ／ＡＲＤｓ时，如能预测患者的病情在４８—７２ｈ内缓解，可考虑应用ＮＩＶ。

应用ＮＩＶ可使部分合并免疫抑制的Ａｕ／ＡＲＤｓ患者避免有创机械通气，从而避免呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的发生，并可能改善预后。目前两个小样本ＲｃＴ研究和一个回顾性研究均提示，因免疫抑制导致的急性低氧性呼吸衰竭患者可从ＮＩＶ中获益。对４０例实体器官移植的急性低氧性呼吸衰竭患者的ＲＣＴ研究显示，与标准氧疗相比，ＭＶ组气管插管率、严重并发症的发生率、入住Ｉｃｕ时间和ＩＣｕ病死率明显降低，但住院病死率无差别。而对５２例免疫抑制合并急性低氧性呼吸衰竭患者（主要是血液系统肿瘤）的ＲｃＴ研究亦显示，与常规治疗方案相比，ＮＩＶ联合常规治疗方案可明显降低气管插管率，且Ｉｃｕ病死率和住院病死率也明显降低。对２３７例行机械通气的恶性肿瘤患者的回顾性分析显示，ＮＩＶ可以改善预后。故免疫功能低下的患者发生ＡＩ∥ＡＲＤＳ，早期可首先试用ＮＩＶ。

一般认为，ＡＬＬ／ＡＲＤｓ患者存在下述情况时不适宜应用ＮＩＶ：（１）神志不清；（２）血流动力学不稳定；（３）气道分泌物明显增加且气道自洁能力不足；（４）因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩；（５）上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻及近期行食管、上腹部手术；（６）危及生命的低氧血症。应

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