封丘县中医院急性脑梗死静脉溶栓知情同意书2015

封丘县中医院急性脑梗死静脉溶栓知情同意书2015

封丘县中医院

急性脑梗死静脉溶栓知情同意书2015

科别 姓名 性别 年龄 住院号

诊断：

一．适应症

1.有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状

2.症状出现≤4.5h（rPA）

3.年龄≥18岁

一．禁忌症：

1.近3个月有重大头颅外伤史或卒中史

2.可疑蛛网膜下腔出血

3.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺

4.既往有颅内出血

5.颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤；

6.近期有颅内或椎管内手术；

7.血压升高：收缩压> 180 mmHg，或舒张压>100 mmHg

8.活动性内出血

9.急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109/L或其他情况 10.48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限）

11.已口服抗凝剂者INR>1.7或PT＞15s

12.目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（如PTT、INR、血小板计数、ECT；TT或恰当的Xa因子活性测定等）

13.血糖<2.7mmol/L

14.CT提示多脑叶梗死（低密度影＞1/3大脑半球）。

经主管医师和病人家属详细核对病人的病情，该病人存在以下适应证（ ）且无以上禁忌证，适合溶栓，病人或家属同意溶栓（ ）或拒绝溶栓（ ）；或病人虽有以下适应证（ ）但有以下禁忌证（ ），不适合溶栓。

病人或家属同意溶栓并愿意承担溶栓导致的相应风险，且保证不因此和医院发生纠纷，如：a.全身出血不止（包括消化道、泌尿道、全身皮下出血等）；b.药物过敏；c.脑出血；d.脑水肿加重，脑疝；e.溶栓后病情加重死亡；f.溶栓后再次发生脑梗塞；g.溶栓无效，病情不缓解或继续进展；h.心跳呼吸骤停或猝死；i.用药后其它可能发生的无法预料或不能防范的并发症等严重者危及生命。

请签字:

病人或家属: 主管医师:

年 月 日