住院药房调配差错原因分析及持续质量改进

温 州 医 学 院

毕 业 论 文

题 目

学 院 温州医学院继续教育学院

专 业 药 学

学 生 雷 美 仙

学 号 1026106036

指导老师 王 建 美

二O一二年三月五日

【关键词】 药品差错； 住院药房； 原因分析； 服务质量； 减少差错； 药师； 不合格药品； 药品调配；实际工作；

【Key words】 Medication error; inpatient dispensary; Cause Analysis;Service Quality;mistake reduction;Pharmacist;Substandard medicines;The deployment of drugs;Actual work

住院药房调配差错原因分析及持续质量改进

前言：药房作为医院医疗服务的重要窗口,其服务质量的好坏不仅关乎医院的信誉与形象,而且与病人的用药安全紧密相关,新的<处方管理办法>的实施对药师也提出了更高的要求.但是在实际工作中由于种种原因药品差错或多或少地存在着.减少甚至避免药品调配差错的发生成了药房工作改进的主要动力.为了提高药学服务质量,降低药品差错的发生率,特对本院住院药房药品差错的类型及原因进行归纳分析并制定改进措施.

目 录

1，资料来源--------------------------------------------------------------------------- 3

1.1 数据统计----------------------------------------------------------------------- 3

2，药品差错原因分类与分析------------------------------------ 3

2.1医嘱错误------------------------------------------------------------------------3

2.1.1缺项或错项------------------------------------------------------------------3

2.1.2用法用量错误---------------------------------------------------------------3

2.1.3 所开具药品与诊断不符---------------------------------------------------4

2.1.4 所开具药品与患者需要不符---------------------------------------------4

2.2 药品摆放错误--------------------------------------------4

2.2.1外观相似药品差错---------------------------------------------------------4

2.2.1.1 摆药位置不在一起的药品---------------------------------------------4

2.2.1.2 摆药位置靠近的药品---------------------------------------------------4

2.2.2 有效成分相同的药品差错-------------------------------------------------4

2.2.2.1 名称相似药品差错------------------------------------------------------4

2.2.2.2 同名但不同剂型药品差错---------------------------------------------4

2.2.2.3 同名但规格不同药品差错---------------------------------------------4

2.2.2.4 同名但生产厂家不同药品差错--------------------------------------5

2.3 管理错误-------------------------------------------------------------------------5

2.3.1 贮藏不当--------------------------------------------------------------------5

2.3.2 效期药品--------------------------------------------------------------------5

2.3.3 工作纪律--------------------------------------------------------------------5

2.3.4 人员素质--------------------------------------------------------------------5

2.4 投药错误--------------------------------------------------------------------------5

2.4.1 不认真核对药品-----------------------------------------------------------5

2.4.2 不认真审查医嘱-----------------------------------------------------------5

2.4.3 精力不集中-----------------------------------------------------------------5

2.4.4 投药程序不规范-----------------------------------------------------------5

3，防范改进措施-----------------------------------------------5

3.1 严格遵守操作规程，加强对药师思想教育-------------------6

3.2 建立医嘱调配差错登记制度-------------------------------6

3.3 重视药师的继续教育和培训-------------------------------6

3.4 加强药品养护工作，合理的药品摆放-----------------------6

3.5 完善工作流程，加强与各病区沟通-------------------------6

3.6 营造良好的工作环境-------------------------------------6

4，药品差错持续改进年度总结-----------------------------------6

4.1经过一年半的药品差错持续改进的实施-----------------------6

4.2工作人员的责任心得到进一步加强---------------------------7

4.3药房调配差错持续改进-------------------------------------7 结束语--------------------------------------------------------7 参考文献---------------------------------------------------------------------------------7

1,资料来源

收集本院2010年1~至2011年6月住院药房调配差错记录98例,分半年一个阶段进行分析.

1.1 数据统计

药品差错分类 见表

1

40

35

30

25

20

15

10

5

例数2010(1月~6月)例数2010(7月~12月)例数2011(1月~6月)

注: 药品发错⑴一品双规 ⑵ 品名外观相似

2,药品差错原因分类与分析

2.1医嘱错误 由于现在各医疗单位普遍都是采用电子医嘱或机打医嘱，故像以前手写医嘱时普通存在的字迹潦草、难以辨认、不规范的问题现已极少出现，但遇到医院网络或系统故障造成医嘱无法开具时，手写医嘱还会采用。另外，我院每日患者就诊量很大，住院医生工作压力和工作强度都较大，在疲劳、忙乱等因素作用下，极可能会在开具医嘱的时候漏写、选错，而出现诸如缺项、用法用量错误、所开具药品与诊断不符、所开具药品与患者需要不符等错误。

2.1.1缺项或 …… 此处隐藏：6492字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……