感统测评表 -训练计划

感觉统合基础资料表

编号：＿＿＿＿＿

姓名：＿＿＿＿＿ 性别：男□ 女□ 出生日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 核对日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日

监护人姓名： 年龄： 关系： 职业： 联系地址： 联系电话： 主要问题：

一、母孕期情况：

孕 期：服用药物＿＿＿＿＿ 被动吸烟＿＿＿＿＿ 营养状况＿＿＿＿＿

□早产 □足月 □过产期 □自然产 □产钳 □胎吸 □窒息 □剖腹产

胎 位：□头位 □臀位 □横位 出生体重：＿＿＿＿＿千克

父母生产时年龄： 父＿＿＿岁 母＿＿＿岁

二、 生长发育史：

□母乳 □人工 □混合 断乳时间：＿＿＿＿＿ □个月会抬头 □个月会翻身 □个月会爬 □个月会坐 □个月会走 □个月会笑 □个月会叫妈妈 □个月会说话

三、疾病史：健康状态：＿＿＿＿＿＿＿ □抽风史 □脑外伤史

其他疾病史：＿＿＿＿＿＿＿

四、 生活环境：

养育者：□父母 □祖（外祖）父母 □外人 □其他

养育者文化程度：□博士 □硕士 □学士 □中专 □其他 养育方法：父：□宽 □严 □放任 □普通 □不定

母：□宽 □严 □放任 □普通 □不定

养育者与儿童沟通时间：□长 □短 □没有

密切程度：□很密切 □密切 □一般 □不密切 生活空间：□大 □中 □小 被动吸烟：□有 □无