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天津市工伤保险医疗费支付名册单位代码： 单位名称： 序号 甲 公民身份号码 1 姓名 2 住院医疗 费用金额 3 门(急)诊 医疗费用金额 4 补支付金额 5 — 年 月 表号：津社保工支字 19 号 单位：元 减支付金额 6 实际支付金额 7 一 式 两 联
合 审核人(章)
计
— 负责人(章) 社保机构(章)
① 社 保 机 构 留 存 ② 缴 费 单 位 留 存
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天津市工伤保险医疗费支付名册
单位代码：单位名称：年
月
表号：津社保工支字 19 号单位：元审核人（章）
负责人（章）
社保机构（章）
工伤保险待遇支付业务用表.doc
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