艾滋病自愿咨询检测工作实施方案(15)

为贯彻落实我国政府有关艾滋病防治的五项承诺、“国务院关于切实加强艾滋病防治工作的通知”及卫生部、财政部“艾滋病免费自愿咨询检测管理办法”有关精神,对全国艾滋病自愿咨询检测工作的实施要点、内容、方法与督导评估等提出具体要求和技术标准,以指导、规范和促进全国艾滋病自愿咨询检测工作的开展。

附件 3 编号： □□□□□

筛查检测登记表

地区： □□□□

单位：

求询者编号： □□□□□□

检测标本编号： □□□□□□□□□□

筛查检测结果： 1 阴性 2 阳性 3 不确定 □

最终确认报告： 1 阴性 2 阳性 3 不确定 4无结果 □

检测者信息

检测者身份证号码：（对检测结果阳性者填写） □□□□□□□□□□□□□□□□□□

性别 1.男 2. 女 □

出生日期： 年 月 日 □□

咨询单位 标本采集日期：20□□年□□月□□日

送检医生

检测室使用

求询者编号： □□□□□□

检测标本编号： □□□□□□□□□□

标本不合格 原因： ________

筛查检测结果： 阴性 阳性 不确定

筛查检测1 □ □ □

筛查检测2 □ □ □

筛查检测3 □ □ □

检测方法、试剂厂家和名称

筛查检测 1 _____________________________________________________________________

筛查检测2 ______________________________________________________________________

筛查检测3 ______________________________________________________________________

接受日期 20□□年□□月□□日 报告日期： 20□□年□□月□□日

检测员：

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