骨科围手术期镇痛进展(2)

骨科围手术期镇痛进展

216 合应用,增强镇痛效果并可减少各自的副反应。

3　围手术期镇痛常用方法

围手术期镇痛方法有口服、皮肤和黏膜粘剂、皮下注射、肌肉注射、静脉和椎管内用药等。骨科术后疼痛往往较剧烈,尽早并有效的镇痛能促进患者术后功能恢复。目前较常用的方法有局部神经阻滞、关节注射、硬膜外镇痛、病人自控镇痛(patient2controlledanalgesia,PCA)等。3.1　局部神经阻滞　常用于髋关节、膝关节手术后,在电刺激器的作用下,准确找到神经鞘膜,注入药物以达到神经分布区域阻滞的作用。使用的药物一般为局麻药,也可联合使

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用阿片类药物。Williams等对前交叉韧带重建术后的病人实行股神经阻滞,发现术后4d内,股神经阻滞能可靠地将疼痛强度控制在中到重度疼痛阈值以下。SnowYeo对照组吗啡需求量低,[外神经阻滞,,[2]。目前,神经阻滞已逐渐成为膝关节手术镇痛的主要选择。

3.2　关节注射　关节注射主要用于膝关节,优点在于有明确的镇痛效果且全身副反应少。Marshall等发现全膝关节置换术后的病人进行关节周围注射的患者组比对照组术后吗啡需求量可降低大约30%[2]。洪正华等[10]将膝关节内骨折术后的病人分成两组,对照组予硬膜外置管镇痛,实验组予关节内置管镇痛,结果发现两组镇痛效果相似,但实验组恶心、呕吐、尿潴留等副反应的发生率明显低于对照组。关节注射最常使用的药物是吗啡,它镇痛时间长,关节内注射后可维持8～12h。对于行关节镜的患者,目前主张将阿片类药物直接注射到滑膜和半月板外侧1 3处,有固定局部组织阿片受体的作用。其他药物有NSAIDs及局麻药等,NSAIDs溶剂在局部组织容易产生耐受性,而局麻药作用时间较短,故常和吗啡等联合使用。

3.3　硬膜外镇痛　在硬膜外给予适当剂量的阿片类药物,使之影响脊髓背侧胶质中的受体,有效的阻滞了疼痛的传导,又能保留本体感觉和运动功能。硬膜外镇痛阿片类镇痛药的起效时间与药物的脂溶性成正相关,维持时间取决于药物的亲水成分。吗啡脂溶性低,硬膜外给药后镇痛作用强,持续时间长,用药量小,是单次硬膜外注射的最佳药物。与其他镇痛方式相比,持续硬膜外镇痛比全麻能更好地提高术后肺功能,减少心血管系统并发症发生率,并能减少下肢深静脉血栓的形成。比肌肉或静脉注射镇痛效果更好,能使患者术后康复更快,住院时间更短。FossNB等人[11]研究认为髋关

节骨折术后患者持续硬膜外阻滞镇痛效果佳,对肢体主动活动影响小,有利于肢体功能康复。但对于儿童来说,阿片类药物和持续硬膜外阻滞本身的副反应限制了它的应用,因而并不被推荐[12]。

3.4　PCA　PCA是近年来围手术期镇痛的主要进展,即病人感觉疼痛时按压启动键,通过微处理器控制的微量镇痛泵,向体内注入设定剂量的镇痛药物以消除疼痛。主要包括静脉PCA(patient2controlledintravenousanalgesia,PCIA)和硬膜外PCA(patient2controlledepanalgesia,PCEA)。静脉PCA方法简便,起效快,,但是用药量大,对,镇痛效果可靠,全身W]和镇痛,发现用罗哌卡因+芬太尼进行硬膜外比静脉用吗啡PCA能更好地缓解疼痛,且患者主观感觉更好。Sveticic等[14]对吗啡和氯胺酮混合物用于术后PCA的安全性进行了研究,证明了这种给药是安全的,患者疼痛评分低且满意度高。参考文献:

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