居民健康档案 个人基本信息表(4)

居民健康档案

高血压患者随访服务记录表 高血压患者随访服务记录表姓名： 姓名：随访日期 随访方式 症 状1 无症状 2 头痛头晕 3 恶心呕吐 4 眼花耳鸣 5 呼吸困难 6 心悸胸闷 7 鼻衄出血不止 8 四肢发麻 9 下肢水肿 血压(mmHg) 体重(kg) / / / /

编号□□编号□□-□□□□□ □□年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日1 门诊 2 家庭 3 电话 □□/□/□/□/□/□/□/□

1 门诊 2 家庭 3 电话 □□/□/□/□/□/□/□/□

1 门诊 2 家庭 3 电话 □□/□/□/□/□/□/□/□

1 门诊 2 家庭 3 电话 □□/□/□/□/□/□/□/□

其他：

其他：

其他：

其他：

体体质指数

征心 其 率 他 / / 次/周 次/周 / 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 □ □ 分钟/次 分钟/次 / / 次/周 次/周 / 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 □ □ 1 良好 1 良好 分钟/次 分钟/次 / / 次/周 次/周 / 2 一般 2 一般 3 差□ 3 差□ 1 良好 1 良好 分钟/次 分钟/次 / / 次/周 次/周 / 2 一般 2 一般 3 差□ 3 差□ 分钟/次 分钟/次 / / / /

日吸烟量(支) 日饮酒量(两)

生 活 方 式 指 导

运

动

摄盐情况 (克/天) 心理调整 遵医行为 辅助检查* 服药依从性 药物不良反应 此次随访分类 药物名称 1 用法 药物名称 2 每日

1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 □

1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 □

1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 □

1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 □

1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □

1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □

1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □

1 控制满意 2 控

制不满意 3 不良反应 4 并发症 □

次

每次

mg

每日

次

每次

mg

每日

次

每次

mg

每日

次

每次

mg

用 药 情 况

用法 药物名称 3 用法 其他药物 用法 原 因

每日

次

每次

mg

每日

次

每次

mg

每日

次

每次

mg

每日

次

每次

mg

每日

次

每次

mg

每日

次

每次

mg

每日

次

每次

mg

每日

次

每次

mg

每日

次

每次

mg

每日

次

每次

mg

每日

次

每次

mg

每日

次

每次

mg

转 诊机构及科别

下次随访日期 随访医生签名

居民健康档案

高血压患者随访服务记录表姓名： 姓名：随访日期 随访方式 症 状1 无症状 2 头痛头晕 3 恶心呕吐 4 眼花耳鸣 5 呼吸困难 6 心悸胸闷 7 鼻衄出血不止 8 四肢发麻 9 下肢水肿 血压(mmHg) 体重(kg) / / / /

编号□□编号□□-□□□□□ □□年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日1 门诊 2 家庭 3 电话 □□/□/□/□/□/□/□/□

1 门诊 2 家庭 3 电话 □□/□/□/□/□/□/□/□

1 门诊 2 家庭 3 电话 □□/□/□/□/□/□/□/□

1 门诊 2 家庭 3 电话 □□/□/□/□/□/□/□/□

其他：

其他：

其他：

其他：

体体质指数

征心 其 率 他 / / 次/周 次/周 / 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 □ □ 分钟/次 分钟/次 / / 次/周 次/周 / 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 □ □ 1 良好 1 良好 分钟/次 分钟/次 / / 次/周 次/周 / 2 一般 2 一般 3 差□ 3 差□ 1 良好 1 良好 分钟/次 分钟/次 / / 次/周 次/周 / 2 一般 2 一般 3 差□ 3 差□ 分钟/次 分钟/次 / / / /

日吸烟量(支) 日饮酒量(两)

生 活 方 式 指 导

运

动

摄盐情况 (克/天) 心理调整 遵医行为 辅助检查* 服药依从性 药物不良反应 此次随访分类 药物名称 1 用法 药物名称 2 每日

1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 □

1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 □

1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 □

1 规律 2 间断 3 不服药□ 1无 2有 □

1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □

1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □

1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □

1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4 并发症 □

次

每次

mg

每日

次

每次

mg

每日

次

每次

mg

每日

次

每次

mg

用 药 情 况

用法 药物名称 3 用法 其他药物 用法 原 因

每日

次

每次

mg

每日

次

每次

mg

每日

次

每次

mg

每日

次

每次

mg

每日

次

每次

mg

每日

次

每次

mg

每日

次

每次

mg

每日

次

每次

mg

每日

次

每次

mg

每日

次

每次

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每日

次

每次

mg

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次

每次

mg

转 诊机构及科别

下次随访日期 随访医生签名

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填表说明

1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。

2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜 …… 此处隐藏：1197字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……