人民调解文书格式(4)

人民调解受理登记表 年 月 日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 、 之间的纠纷。

纠纷类型： 案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解

纠纷简要情况：

当事人（签名） 登记人（签名）

人民调解委员会 年 月 日 备注：此表由人民调解委员会填写