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人民调解口头协议登记表
编号:
当事人姓名性别民族年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 当事人姓名性别民族年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷主要事实,争议事项: 经调解,自愿达成如下协议: 履行方式、时限
人民调解员(签名)
(人民调解委员会印章)
年月日
备注:此表由人民调解员会填写