手足口病预防控制指南(2009年版)(11)

附件3

手足口病个案调查表

编号： 调查单位：__________________________ 一、一般情况

姓名 性别 出生日期 年 月 日（阴/阳历）

职业 ①散居儿童②幼托儿童③学生④其他 工作单位（就读学校或托幼机构） 家长姓名

家庭住址 省市 地市 县区 乡（镇、街办） 村（居） 号 家庭电话： 二、发病及就诊情况

1．发病日期 年 月 日 2．初诊日期 年 月 日；

初诊单位 单位级别：①省级②市级③县级④乡级⑤村级

初步诊断_______________________________ 3．住院治疗（是/否），如住院，则： 所住医院____________________ ，

入院日期 年 月 日，入院诊断 。

出院日期 年 月 日，出院诊断 。 病 程 天。

4．预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他 ；后遗症（有， ；无）

5．病例分类 ①重症 ②普通 三、临床情况

（一）临床症状 如有请打“√” 1．发热（有， ℃/ 无）；

2．皮疹（有，主要部位： / 无）

3．口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹 是 □ 否 □ 4．呼吸系统：流涕 □ 咳嗽 □ 咽痛 □ 其他：__________________________

消化系统： 恶心 □ 呕吐 □ 腹痛 □ 腹泻 □ 其他：_______________