手足口病预防控制指南(2009年版)(16)

药物具体名称 是否使用抗病毒药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日

药物具体名称 其他药物 7．是否去市级及以上医疗机构就诊：0否 1是，就诊日期： 年 月 日；

治疗时间： 天 是否诊断手足口病：0否 1是 是否给药治疗：0否 1是

给药途径：①口服 ②肌注 ③静点 ④肛门给药 ⑤其它 是否使用退热药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日

药物具体名称 是否使用地塞米松等激素类药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日

药物具体名称 是否使用抗生素药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日

药物具体名称 是否使用抗病毒药物：0否 1是，使用日期： 年 月 日

药物具体名称 其它药物 8．最后入住院日期 年 月 日 入住医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院 ④市及以上医院

入院时病情： ①危重 ②重症 ③轻症 入院后转重日期 年 月 日

是否入ICU病房：0否 1是，入ICU日期： 年 月 日

住ICU时间： 天 是否气管插管（机械通气）：0否 1是，开始插管（机械通气）日期： 年 月 日

插管（机械通气）时间： 天 死亡日期： 年 月 日

死亡诊断：主要诊断 其他诊断 三、既往病史及其它相关信息

1．出生时体重 （g） 孕周 （ 如孕周不详，则是否早产0否 1是）