上级医师查房记录(10)

医学资料

们讲的不好啊，谁叫咱水平、地位低呢）。然后就是写啦，开头介绍一下病情及主要体征（这些比较次要），下面就是关键的了，记得我实习时非常崇拜的一位呼吸科老师讲的一句很经典很无奈的话：一定要写XXX主任或XXX院长仔细查看患者、询问病情、结合当前治疗情况分析后认为：......指示：......，然后写“遵指示，今治疗上如何如何调整.....,这样才能显得你上级地位及医术的崇高，而且一定要按照他们指示的做，遵了他们的指示，疗效不好让他们自己找借口，就算出了人命你也可以说XXX查房叫我这么做的，要不然，嘿嘿，你绝对吃不了兜着走......

唉，如今这医疗环境，没办法，这就是咱一个小医生的生存之道

除了医大附属教学医院可能会正规一点，其他小医院可能都一样。我们也是上级医生查房就是改药。化验单都不看，调整药物才是查房目的。举个例子，有个病人，在家发烧十余天了，38度多，来住院，我给她用了替卡西林，每天还是发烧，37。6左右，到第五天，上级医师查房，改成哌拉西林舒巴坦，当天晚上发热38。5，第二天我看热度又上来了，就改回替卡西林，这时大概家属打电话给他说又发热的事情，他一个电话打过来，说这个病人还发烧，你到底考虑什么毛病？我想你昨天不是刚刚查过房还改了抗生素？不过还是恭恭敬敬地说，其他都好的，就是自身抗体和肥达氏反应没出来，等这两个检查出来再说。然后接着几天发烧37。6左右，然后有一天整天都不发烧。我很高兴。第二天碰到上级医生，他忽然想起这个病人，问我还发不发烧，我告诉他不发烧了，可是所有的检查基本上都好的，找不出引起发烧原因。然后他说，那你就告诉患者是肠道沙门氏菌感染好了，一定要给患者家属一个交代的。我想患者没有肠道感染症状体症，肥达氏又是好的，怎么去跟他说呢？犹豫了没去说，结果当天又发烧了，38。患者和家属很不满。然后我和家属解释半天，从感染到肿瘤到结缔组织病等等全都说了一遍，最后说两个上级都给她查过房了，现在唯一明确的是脑梗塞及血糖异常，发热原因的确不明，建议可以去上级医院进一步检查，家属就说我推病人了。费了半天口舌才搞定。不过当时另一个上级也在，也说了一些解释的话，并且答应他请全院大会诊。

刚到一所三乙医院上班，病历书写方面比以前的二甲医院要求严了许多，有点不适应了。下面总结了我半年累写上级医师查房的经验和我院要求的格式，忘各位学姐、师兄不吝指教。

1.不适主诉（可带部分有意义的阴性症状），饮食、睡眠及大小便情况（不需太麻烦论述护理记录）。部分危重病人要记录出入量。

2.目前查体，可以稍详细些，但重点突出，包括生命体征及专科查体。当自己查体与上级医师查体不符时，以上级医师查体为主；当上级医师查体时发现新的体征时着重论述一下。

3.今日XXX主任医师床旁查看病人，询问病情，查阅病历及各种辅检结果后分析此病例有以下特点：病例特点1病人性别、年龄，有意义的病史，如老年男性，既往糖尿病病史；2主诉；3病史中主要症状变化过程（诱因、发生、发展、用药、加重或减轻）4主要阳性体征（可简略，如不特别指出则为阴性体征）5阳性辅助检查结果（可罗列数据）。

4.根据上述病例特点，目前诊断：1、2、3、4。

5.诊断依据：1病人性别、年龄，有意义的病史；2主诉；3病史中主要症状变