上级医师查房记录(6)

医学资料

F--目前病情危重评估和预后判断，（根据病情做出明确或模糊的判断）。 G--相关注意事项的记录：加强病情观察，如有变化及时对症处理，必要时可请专科会诊处理，注意加强医患沟通。很多余很模板化，但是你要有。

5.执行情况记录;已遵嘱执行。这个肯定不能少的，虽然就这几个字。 到此结束，双签名啦。

注意;如果是下级医师用了高档抗生素，呵呵，最好记载在这里，免得到时候因为抗生素越权使用被罚款啊。

病情评估和预后一定要是上级医师的意见，这牵涉到医患沟通时的统一口径。如果一个科室对同一个病人的病情和预后有一个统一的声音，那就可以减少很多隐患。

关于字数：没有注意，但是一般要写够20--30行，也就是一页到一页半病程记录纸。字大的同学可以偷偷懒啦。

形式和项目一般式这么多，具体内容可以让上级医师过目修改。

(十)

年月日.什么级别的医师查房记录

病历特点

患者姓名,年龄,性别

主诉

体征

辅助检查

诊断

诊断依据

鉴别诊断

诊治意见

比较重要的是诊治意见，一般要写的比首程深刻,一般像我这样的低年资医生,.都是把上级对治疗的调整写上，顺便写上调整的依据,下步的检查治疗方案。另外就是抄教科书了，现在医院尤其是三甲经常查病志.所以形式主义还是很重要,所以把字数不能写的太少,教授查房和科主任查房要写的比主治医师多,以上是我的一点小见解,希望对大家有所帮助吧

（十一）

也许所处的环境造成的，经常上级医师查房无话可说，甚至有的时候查房所说的东西有引起医疗纠纷的可能。这就产生了对上级查房记录如何润色问题了。我个人很赞同以上各位医生的说法，同时，在临床工作中也有着几个不怎么良好的习惯，在此与大家探讨。

1.本人中医出身，对中医的圆滑之道深表赞同。对于有因同行或者自身治疗思维的偏差，可能造成纠纷的，尽量使之成理，如不能，那就含糊吧。

2.对于某些个人考虑不合适，经和上级医师沟通无效后，上级医师坚持的，坚决及时完整记录（当然，也要婉转而略含糊〕，同时请上级医师及时签名。毕竟因此而出现问题，通常当替罪羊的是下级。保护自己也是没办法的办法。

3.对于可能出现的情况及病情变化，除了书面及口头通知患者家属外，个人习惯在病程记录结尾处写上：已将病情详细告知患者家属，患者家属表示了解。