上级医师查房记录(4)

医学资料

我的感觉，感激我的老师们！

强调是必须把症状诊断学、鉴别诊断学还有体格检查部分做到“炉火纯青”，这是基础，必须重视，要不你行医的风险会很大的，然后就是专科知识的学习，一步一步地搞好，自然就能写好病程记录了。

（七）

个人看法，欢迎大家继续，或者你没有我那么幸运，有一群这么好的老师，但是别忘了，你还有书本，多动一下脑筋，你也会做到以上的。

同事们说的很好,有些纠纷就是没有写好完善病历的鉴别诊断,还有就是没有诊断清楚时,别用容易出现纠纷的治疗.尤其发生意外死亡的病人,完善的书写会保护自己的,回忆我在一家医院当院长时间处理的纠纷,其中一个是拒绝治疗,出院后7个小时,在等家属接出院时间,喝了XX风湿液不到10ML突然呛咳死亡的病人,如果病人在输液过程中,那想不赔都不可能了.遇到如此意外在医生和医院的运气.也在医疗文件的尽可能完善.另一个我处理的纠纷就是入急诊几个小时死亡的病历,那时间没有CT,可惜值班的主治医生,连鉴别诊断也没有写,等死亡后,家属第一就是封存病历,连药房也不让医生进,家属纠集了50多个民工和几十个亲友围攻医院,连续7天,尸体就在急救室,可怜医生连病历也没有写完整,那天急诊室4个急诊,还没有来急写,只好赔了4万.保卫科的干警为了我的安全,夜里还到我家附近巡逻,一直到事情处理结束.好在我没有处理任何医生,因为我觉得医生尽了力了,千万记住,再忙也要记录病历.还有件事情,就是一个脑外科主任,因为病术中死亡,医院把科室主任也免了,赔钱扣那个主任工资不到1万吧,那个主任告状到局里,我也爱不能助,我和那医生仅仅是工作的上下级关系,但我怎么看,其实那主任手术过程没有出啥错误,我详细分析过申诉文件,当然有的话在这我不便说出来,医生满委屈的,他在手术前写了可能会心跳呼吸停止,可单位领导说为啥不写,会引起死亡(院长是外行).我们也不好干涉,也干涉不了医院的具体处理,那个主任只好到其他医院.保护自己,一定要写好医疗文件.对上级意见更要重视,记录好要点,出了事情只能靠....................

（八）

楼上众多老师均已发表了，十分深刻的见解，作为学生，我也发表下自己的感受与日常的做法，恳请不要见笑。

在今天医疗环境比较污浊的情况下，我们要时刻的警惕着，拯救的人随时可能反咬我们一口。我们流行句话“要想富，告大夫”，由此可见一斑。我们要保护自己，这就体现了病例的重要性了。病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息;在涉及医疗纠纷时，病历又是帮助制定法律责任的重要依据。

病程记录是病历中重要组成部分，是治疗过程和病程变化过程记录，是多科及科内不同层次人员的智慧记录。简单的说，上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。就是先简明地介绍下病史以及辅助检查结果，然后介绍下治疗情况。再记录上级医师给出的诊疗意见等。

可是执行起来就各有特色了。曾在外科轮转期间，查房速度之快，那是相当的惊