上级医师查房记录(8)

医学资料

帖子标题是：如何写上级医生查房记录 ，就目前的三级查房制度来说，按顺序指：主治医师查房记录；主任（副主任）医师查房记录；住院医师查房记录（即普通病程）；上述查房记录有大概的格式。发现有些同仁把上级医师查房记录和首次病程记录混为一谈了。首次病程记录为入院8小时内下级医师写的病程记录，有具体严格的格式要求。两者有区别。为此特倡议同仁们可以晒晒自己的查房记录。或者可以规定一种疾病，大家有合适的病程晒晒，相互学习，能提高病历书写质量.

(十四)

我的一次上级医生查房记录。

29年前，我刚毕业1年多，在一所市级医院内科做住院医师。晚餐时一名30岁女性扩心病人突然意识不清偏瘫。立即请我的上级医生也是总住院医师指导，他认为是脑出血，但当时我有不同意见，认为可能是与心衰有关的脑栓塞，这位上级医生当时还嘲笑了我。我也与他争执了一番。最后把科主任叫来，查看病人后支持脑栓塞诊断，我当时就看出总住院很不好意思。当晚我在病志上记录道“总住院医生×××查房后认为脑栓塞可能性大，指示做如下处理....”以后明显感觉出来，这位总住院，后来的科主任对我非常好。

我的体会是上级医生偶尔也会有犯错的时候，查房时说了错误观点或话，作为下级医生应善意的予以在文字记录上纠正，最好不要当场提出，上级医生经常为下级医生说话（保护），我们做下级的偶尔也应该为上级医生担当一点。 下级出问题有上级担当，上级出问题可就没有退路了。

现在我们医院一般要求是在患者入院三天内必须有一次正（副）主任医师查房记录和主治医师查房记录，以后是每周之内必须有一次以上主治医师查房记录，两周之内必须有一次正（副）主任医师查房记录第一次的正（副）主任医师查房和主治医师查房必须详细，一般应该具备以下内容：今日随XXX正（副）主任医师或主治医师查房，目前患者存在的主要症状，查体情况，主要的有意义的检查结果....。XXX正（副）主任医师或主治医师查看病人及病历资料后分析：

患者老年男性，简要的主诉、病史、主要阳性体征、阳性辅检结果，根据患者病史、症状、体征及辅检结果，目前主要诊断为：1.2.3.4.诊断依据：1.年龄、性别、主诉；2.病史中主要症状变化过程（诱因、发生、发展、用药、加重或减轻）；

3.目前查体主要相关阳性体征；4.主要辅检结果。本病应注意与XXX、XXX和XXX等疾病相鉴别，1.XXX病该患目前支持点不多，可以基本排除2.XXX病患者辅检结果不支持，可排除或做什么检查后可以鉴别...3.XXX病患者本次发病无以上特征，不支持该诊断等等。针对目前的诊断，应与XXX治疗，还需完善XXX的检查，需采取的特殊的治疗手段，以及需注意的问题，需观察的病情什么的。遵嘱执行。签名。请上级医师签字。

同事们说的很好,有些纠纷就是没有写好完善病历的鉴别诊断,还有就是没有诊断清楚时,很容易出现纠纷的治疗.尤其发生意外死亡的病人,完善的书写会保护自己的。

首先，首次病程记录一定要亲力亲为，因为这可能是你这个病例的关键，由于现在的医院的病历很多是又实习生完成的，不排除部分实习生抄首次病情记录的可能，这样会埋下医疗纠纷的隐患。