痛性糖尿病神经病变药物治疗现状和进展(3)

痛性糖尿病神经病变药物治疗现状和进展

Ｖ０１．２１ＮＯ．３Ｆｅｂｒｕａｒｙ２０１０

ＩＩＡＩＮＡＮ

ＭＥＤＩＣＡＬＪＯＵＲＮＡＬ‘海南医学）２０ｌｏ年第２１卷第３期

神经性疼痛症状，服药第二周开始起效，相对安慰剂有明显的效果，且副作用小，有较好的耐受性Ｌ９Ｊ。

始剂量是可克服的，但服药时如出现皮疹等变态反应，应立即停药。托吡酯是一种自然态糖基右旋果糖的硫代物，２０世纪９０年代后开始应用于临床。Ｒａｓｋｉｎ等¨副对３２３名糖尿病神经病变病人进行为

２００４年９月度洛西汀被ＦＤＡ认证治疗糖尿病

周围神经病变。Ｒａｓｋｉｎ等¨叫对３４８名ＰＤＮ患者进行双盲、多中心、对照研究，用度洛西汀口服６０—１２０

ｍｇ／ｄ，７—１４

期１２周的随机、双盲、安慰剂对照研究，给予托吡酯

≤４００

ｄ就可以起效，对疼痛症状改善明显优ｍｓ／ｄ，与安慰剂组进行比较，托吡酯缓解疼痛

于安慰剂。英国的一项研究表明度洛西汀作为治疗痛性糖尿病周围神经病变的二线用药能改善患者的生活质量，是一个高效益的治疗策略¨¨。

３．１．３选择性５一ＨＴ再摄取抑制剂（ＳＳＲＩｓ）ＳＳＲＩｓ与传统的ＴＣＡｓ不同在于高选择性抑制５一ＨＴ再摄取而不抑制去甲肾上腺素的再摄取，但由于这种高选择性导致ＳＳＲＩｓ镇痛效果不如ＴＣＡｓ及ＳＮＲＩｓ。此类药物包括舍曲林、氟西汀、西酞普兰、帕罗西汀等。试验表明帕罗西汀４０ｍｓ／ｄ，可以有效缓

症状有效率为５０％，而且显著改善患者的睡眠质量。

其副作用常见嗜睡、头痛、复视、共济失调、注意力不集中、体重减轻、厌食等。由于其对碳酸酐酶的抑制作用，有肾结石患者要慎用。普瑞巴林是一种亲脂

性ＧＡＢＡ类似物，与加巴喷丁有同样的结合位点。

试验显示，普瑞巴林能有效缓解ＰＤＮ患者的疼痛，

显著改善患者的睡眠和生活质量，有效剂量为３００—

６００

ｍｇ／ｄ【１９－２０］。普瑞巴林易吸收，不良反应为眩

晕、嗜睡口干、周围性水肿、视力模糊、体重增加和注意力难以集中等。

３．３

解ＰＤＮ患者的疼痛症状【ｌ２１，但对糖尿病性神经病性疼痛的疗效则不及去甲丙眯嗪¨３１，支持了ＴＣＡｓ镇

痛效果好于ＳＳＲＩｓ的观点。

３．２抗癫痫药

阿片类阿片类麻醉镇痛药止痛的原理

主要是作用于中枢痛觉传导通路阿片受体，提高痛觉阈值，使疼痛缓解。最常见的副作用是镇静、便秘、恶心和呕吐及成瘾。越来越多的文献支持阿片类药物治疗ＰＤＮ的疼痛，但由于长期治疗的成瘾性，常用于其他治疗无效的患者。常用的如曲马多，一个对１３０名糖尿病神经病变病人进行为期１２周

的随机、双盲、安慰剂对照，证实了其长期应用曲马多２００ｍｇ／ｄ，能有效缓解疼痛。最近的多中心、随机、双盲、安慰剂、对照试验证实，羟考酮缓释制剂３０

一６０

抗癫痫药物通过影响电压门

控性离子通道、配体门控性离子通道改变异常的

Ｎａ＋、Ｃａ“通道活性，新的抗癫痫药还可以影响ＧＡ－

ＢＡ再吸收和ＡＭＰＡ受体、ＮＭＤＡ受体的活性，减少离子流动，抑制高频放电，结果导致兴奋性突触传递

减少，抑制性突触传递增强，最终导致细胞膜的不应期延长，受损神经元的动作电位放电频率减慢，疼痛症状得以缓解【１４Ｉ。卡马西平、苯妥英钠试验证实有效缓解ＰＤＮ疼痛症状，但副作用大，目前少用于临床。现在，新的抗癫痫药物用于ＰＤＮ治疗受到关注。加巴喷丁（Ｇａｂａｐｅｎｔｉｎ）是目前治疗糖尿病周围

ｍｇ／ｄ，与苯扎托品组相比，能有效缓解糖尿病

神经病变所致的中至重度疼痛心¨。最近，亦有试验显示美沙酮（Ｍｅｔｈａｄｏｎｅ）对于治疗一些难治性神经

痛有效‘冽。

神经病变引起的疼痛的一线药物。一项双盲、安慰

药对照的多中心研究显示，加巴喷丁可显著改善糖尿病患者末梢神经病理性疼痛ｕ５ｌ。Ｇｉｌｒｏｎ等¨刊进行一项随机、双盲、安慰剂对照、四期交叉试验，把加巴喷丁与吗啡联合，两药在小剂量下就获得较好止痛效果。加巴喷丁耐受性较好，常见不良反应是头

３．４局部治疗药物有的患者疼痛部位相对

比较局限，可以采取局部用药。局部用药有全身副

作用小、与其他药物相互作用少等优点，因此也是今后止痛药物的研究方向。如已被ＦＤＡ批准上市的

利多卡因贴皮剂，以及氯胺酮凝胶、辣椒素软膏、消心痛喷剂、硝酸甘油贴膜剂等均能缓解疼痛。Ｌｙｎｃｈ

昏、嗜睡。拉莫三嗪（Ｌａｍｏｔｒｉｇｉｎｅ）是第１个人工合

成的抑制谷氨酸和天冬氨酸的抗癫痫新药。临床试

等∞１通过实验表明局部长期用２％阿米替林和ｌ％氯胺酮凝胶可缓解神经痛。

３．５其他药物

目前ＮＭＤＡ受体拮抗剂受到

较大关注。右美沙芬（Ｄｅｘｔｒｏｍｅｔｈｏｒｐｈａｎ）是一种

验证实可减轻糖尿病痛性神经病变患者的疼痛和冷

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